Solicitud de Historia Clínica Nombre completo del paciente Tipo de identificación del paciente Cedula de ciudadaniaCedula de extranjeriaPasaportePermiso especial de permanenciaRegistro civilTarjeta de identidadOtro Numero de identificación del paciente Nombre completo de quien solicita Tipo de identificación de quien solicita Cedula de ciudadaniaCedula de extranjeriaPasaportePermiso especial de permanenciaOtro Numero de identificación de quien solicita Tipo de atención SeleccioneAudiometría tonalCardiologíaDermatologíaElectrocardiogramaEspirometría o curva flujo volumen pre y post broncodilatadorEspirometría o curva flujo volumen simpleExámenes ocupacionalesHolter 24 horasMedicina internaMonitoreo ambulatorio de presión arterial 24 horas (MAPA)Medicina GeneralNutrición y dietéticaOrtopediaPediatríaPsicologíaPsiquiatríaToma de muestras de laboratorio clínico Fecha de atención Razón de la solicitud Teléfono Tu correo electrónico Solicitud de Historia Clínica Acepto la declaración de autorización Para la solicitud de historia clínica acepto la política de tratamiento de datos personales
